內鏡醫務(wù)人員職業(yè)危害因素與防護對策

作者：徐紅

隨著(zhù)內鏡設備與技術(shù)的不斷發(fā)展，內鏡診療水平普遍提高，內鏡診療應用范圍逐漸擴大，在臨床各學(xué)科領(lǐng)域都顯示出其獨特的優(yōu)勢和作用。由于內鏡微創(chuàng )診療具有創(chuàng )傷小、恢復快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床上越來(lái)越多的醫生、患者選擇通過(guò)內鏡進(jìn)行診斷、治療和隨訪(fǎng)，內鏡診療量劇增。為預防內鏡診療過(guò)程中的醫源性交叉感染，世界各國都相繼出臺各種操作指南及內鏡清洗消毒規范，并組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行檢查、督導與培訓。然而承受巨大臨床工作壓力內鏡醫務(wù)人員所面臨的職業(yè)危害，并未引起相關(guān)部門(mén)及從業(yè)者自身的足夠重視。如何加強內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)防護，降低職業(yè)危害，保證職業(yè)安全，已成為不容忽視的問(wèn)題。本文就內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)危害及防護對策做以下評述。

一、內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)危害因素

1.生物危害因素

從事內鏡診療工作的相關(guān)人員由于工作的特殊性會(huì )經(jīng)常接觸到患者的血液、體液及排泄物，這無(wú)疑在一定程度上增加了內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險。其中，以消化道幽門(mén)螺桿菌的感染最為常見(jiàn)。據研究結果表明，與其他崗位醫療工作者相比，內鏡醫務(wù)人員的幽門(mén)螺桿菌感染率可高達90%[1-5]。與此同時(shí)，由于中國為肝病大國，肝炎病毒感染人數眾多，接受內鏡檢查的患者乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率已達到6.73%，成為威脅內鏡醫護人員職業(yè)安全的重要因素[6]。此外，隨著(zhù)人類(lèi)免疫缺陷性疾?。℉IV）、梅毒（USR）的流行，人群中的感染率呈逐年上升趨勢，李惠成在調查中發(fā)現，我國內鏡檢查前患者抗HIV抗體陽(yáng)性檢出率為0.17%，已超過(guò)低水平流行國家成人的感染率[7]。而這些病原體在內鏡操作過(guò)程中則可通過(guò)醫務(wù)人員的眼部粘膜及有破損的皮膚侵入體內，造成交叉性感染[1,8]。目前國內大多數醫院內鏡診療前已不再做血液生物病原體檢測的現狀,進(jìn)一步麻痹了醫護人員的警覺(jué)意識，增加了感染的潛在風(fēng)險。

2.化學(xué)危害因素

內鏡醫務(wù)人員在日常工作中還會(huì )接觸到許多對人體有害的化學(xué)物質(zhì)，如戊二醛（GA）、鄰苯二甲醛、過(guò)氧乙酸、多酶洗液、福爾馬林液,以及乳膠手套等。在我國內鏡清洗消毒時(shí)所用的GA是應用最廣泛的內鏡消毒劑之一。早在20世紀90年代，國外學(xué)者Jachuck[9]和Calder[10]就相繼指出，經(jīng)常

暴露于戊二醛環(huán)境中的內鏡醫務(wù)人員易出現呼吸道癥狀（如氣道阻塞，咳嗽，呼吸短促）和皮膚刺激癥狀。之后又有文獻提到，戊二醛是內鏡醫護人員罹患職業(yè)性哮喘或纖維性肺病的主要病因[11]。除此之外，近年來(lái)也有多篇報道指出，作為內鏡醫護人員防護用具中的乳膠手套能夠使醫護人員出現皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等乳膠過(guò)敏癥狀。

3.物理危害因素

（1）銳器刺傷：銳器刺傷一直以來(lái)都是各科室醫務(wù)人員所面臨的重要職業(yè)危險因素，而內鏡醫務(wù)人員由于工作環(huán)境的特殊性，在操作過(guò)程中如果出現銳器刺傷，患者的血液、體液、排泄物中的病原體則可以通過(guò)刺傷部位進(jìn)入體內，大大增加了感染的風(fēng)險。朱愛(ài)萍在對駐馬店市中心醫院32名內鏡科室醫務(wù)人員職業(yè)暴露情況進(jìn)行調查后發(fā)現，存在醫務(wù)人員因操作過(guò)程中發(fā)生銳器損傷而感染HCV的個(gè)例[12]。

（2）輻射損傷：在內鏡診療過(guò)程中，特別是經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）以及各種消化道支架植入術(shù)中，需要醫務(wù)人員在放射線(xiàn)環(huán)境中近臺長(cháng)時(shí)間為患者進(jìn)行操作。雖然有一定的防護措施，但長(cháng)期接觸仍會(huì )導致內鏡醫務(wù)人員出現植物神經(jīng)功能紊亂、白細胞減少，機體抵抗力下降等，嚴重者亦可誘發(fā)惡性腫瘤[13]。

（3）機械損傷：由于某些精細復雜術(shù)式耗時(shí)長(cháng)，加之內鏡診療時(shí)間相對集中、患者數量日益增多以及診療周轉速度快，使內鏡醫務(wù)人員在工作過(guò)程中需要保持長(cháng)時(shí)間的固定、站立姿勢，進(jìn)行單一持續性的重復性加力動(dòng)作，因此，內鏡醫務(wù)人員是機械損傷的高發(fā)人群，下肢靜脈曲張、頸背部疼痛、肩周炎、腕管綜合征等是比較常見(jiàn)的職業(yè)損害[14-17]。

4.個(gè)人及社會(huì )因素

相對于內鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前我國內鏡專(zhuān)科職業(yè)安全防護與感染控制的相關(guān)培訓仍處于起步階段，尚未形成健全、規范的管理和督導體系，相當多的內鏡醫務(wù)人員甚至從未接受過(guò)相關(guān)職業(yè)安全防護及感控知識培訓，或者接受相關(guān)培訓后因沒(méi)有具體而強有力的管理措施和督導手段，并沒(méi)有給予足夠重視，尚未形成防護習慣。而少數從業(yè)人員防護意識淡薄、防護習慣缺乏所造成的環(huán)境污染進(jìn)一步增加了相關(guān)人員接觸職業(yè)傷害的風(fēng)險，是影響職業(yè)安全的重要因素。而另一方面，繁重的診療工作量、緊張的醫患關(guān)系也在無(wú)形中增大了內鏡醫務(wù)人員的心理壓力，導致其出現心理疲勞和職業(yè)倦怠[18]。

二、內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)防護對策

1.生物危害性因素的防護

（1）配備個(gè)人防護設備：許多實(shí)踐及研究表明，充足而科學(xué)的個(gè)人防護設備可以顯著(zhù)降低內鏡醫務(wù)人員的感染發(fā)生率。我國新版內鏡操作規范也針對不同區域人員的防護著(zhù)裝做出了具體要求，以避免在操作過(guò)程中的不同環(huán)節接觸到患者的體液、血液、排泄物及消毒液。因此，內鏡科室應將佩戴個(gè)人防護設備作為診療操作中不可或缺的環(huán)節，嚴格要求，加強監督管理 [19,20]。

（2）養成良好的手衛生習慣：保持良好的手衛生習慣是內鏡醫務(wù)人員保護自身安全的前提。在接觸患者前后、操作結束離開(kāi)操作區域時(shí)，都應該摘除手套徹底清潔雙手[20]。特別是接觸疑似或確診存在病原體感染的患者后需用肥皂和清水沖洗，或用酒精制洗手液清潔[21]。另一方面，對于醫務(wù)人員頻繁接觸的操作臺或設備也應每日進(jìn)行適當的清潔和消毒，避免病原體通過(guò)接觸傳播途徑感染其他工作人員。

2.化學(xué)危害性因素的防護

（1）空間合理布局：標準化的內鏡中心或內鏡檢查室應配備有診療區域、醫務(wù)人員辦公和休息區域以及內鏡清洗消毒區域，各區域通過(guò)獨立作業(yè)，合理布局可以有效的控制有害化學(xué)物質(zhì)擴散。但目前由于區域性醫療發(fā)展不平衡，基層醫院的內鏡專(zhuān)科無(wú)論從資金、設備還是規模方面較省市級醫院仍有一定差距，空間布局與分配尚不能達到合理與科學(xué)。因此，應把握內鏡職業(yè)安全的關(guān)鍵性環(huán)節，因地制宜，合理規劃，最大限度維護醫患安全。

（2）通風(fēng)系統：科學(xué)合理的通風(fēng)系統能有效降低戊二醛等有毒有害氣體在內鏡工作環(huán)境空氣中的濃度，減輕對醫護和病患呼吸系統的刺激和損害?？剖覂雀鲄^域應形成良好的通風(fēng)習慣，尤其是內鏡清洗消毒室，應采用“上送下排”式機械通風(fēng)模式；加強對清洗消毒液的安全保管，可在盛裝戊二醛的容器上方專(zhuān)門(mén)配備局部通風(fēng)罩，以保證戊二醛等有害物質(zhì)排出室外。

（3）盡可能采用自動(dòng)洗消機進(jìn)行內鏡的清洗消毒。與傳統消毒方式相比，自動(dòng)洗消機消毒過(guò)程完全密閉、自動(dòng)記錄運行參數、便于質(zhì)量控制且不受人為因素影響。日本消化器內窺鏡技師委員會(huì )、WGO及美國消化內鏡協(xié)會(huì )等多個(gè)國家的規范與指南均建議：盡可能的使用內窺鏡自動(dòng)沖洗機，以避免接觸GA等清洗消毒劑。

3.物理危害性因素的防護

內鏡醫務(wù)人員在進(jìn)行各項操作時(shí)應嚴格遵守操作規范，避免銳器刺傷。提倡使用安全型留置針，以降低針刺傷的發(fā)生，用注射器抽吸藥物時(shí)，也應該做到盡量不回套針帽。一旦發(fā)生銳器刺傷事件，按應急預案及時(shí)進(jìn)行處置。除此之外，對于在放射線(xiàn)環(huán)境中進(jìn)行操作的醫務(wù)人員除了應按規定配備射線(xiàn)防護裝置，還應定期進(jìn)行個(gè)人輻射劑量的監測，經(jīng)常輪換接觸放射線(xiàn)，以避免放射線(xiàn)在個(gè)體內造成蓄積。

4.加強自身防護

（1）加強崗位培訓，培養防護意識 由于內鏡工作性質(zhì)特殊，醫務(wù)人員面臨的職業(yè)危害因素較多，僅靠少數管理者和規章制度的監督約束，不能實(shí)現安全執業(yè)目標，而必須要調動(dòng)全體員工的自覺(jué)行動(dòng)意識，共同加以維護。內鏡科室應定期開(kāi)展學(xué)術(shù)講座或舉辦培訓班，在全員崗位培訓基礎上，重點(diǎn)加強對內鏡洗消人員、關(guān)鍵崗位操作人員的業(yè)務(wù)指導考核，規范操作流程，落實(shí)防護制度[22]，使崗位安全意識得到確切落實(shí)和全面普及。

（2）舒緩工作壓力，維護身心健康 近年來(lái)，隨著(zhù)內鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，內鏡診療功能不斷加大，內鏡診治量迅速增加，從事內鏡工作的醫務(wù)人員面臨較其他科室更多的工作壓力和精神壓力[23]，身心健康問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，因此舒緩工作壓力，維護員工身心健康已經(jīng)成為內鏡科室安全管理中不容忽視的問(wèn)題。相關(guān)部門(mén)應根據內鏡科室工作特點(diǎn)，合理配置醫護人員比例，施行彈性排班制度，關(guān)注員工身心健康，幫助其掌握情緒管理與壓力釋放方法，保持良好的工作狀態(tài)。

三、結論

隨著(zhù)內鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展與普及，臨床上在以患者為中心的同時(shí)，也應該關(guān)注和重視內鏡醫務(wù)人員的職業(yè)安全與防護。然而，減少并杜絕內鏡醫護人員的職業(yè)危害仍是一個(gè)長(cháng)期、系統的工作，這其中不僅需要加大基礎防護設備的資金投入，加快內鏡洗消的自動(dòng)化、現代化進(jìn)程，更需要相關(guān)部門(mén)和管理者能夠給予足夠重視，需要內鏡從業(yè)人員的自身防護意識，共同構建規范化安全防護管理體系，從而減少職業(yè)危害的發(fā)生，維護內鏡醫務(wù)人員的身心健康,更好的為患者服務(wù)。

來(lái)源：中華消化內鏡雜志，2015年第3期137-139頁(yè)